В Казахстане обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) в введено в действие с 1 января 2020 года, с целью повысить доступность медицинских услуг и сократить высокие расходы граждан на лечение. Страхование в системе ОСМС — ежемесячная оплата взносов и отчислений на ОСМС.
Данная система построена на принципе, где более состоятельный плательщик покрывает расходы менее состоятельного. То есть все перечисления аккумулируются и распределяются не в рамках оплаченной индивидуально суммы, а равномерно. Тот, кто имеет возможность платить больше отчислений, не имеет привилегии перед тем, кто платит меньше. Давайте разберемся, на кого и в каких случаях возлагается обязанность по взносам и отчислениям на ОСМС.
Плательщиками являются:
- Юридические лица.
- За сотрудников: работодатель ежемесячно оплачивает за каждого сотрудника взносы на обязательное медицинское страхование (ВОСМС), которые удерживаются из заработной платы, и отчисления на обязательное медицинское страхование (ООСМС), которое оплачивает за свой счет.
- По ГПХ: заказчик, как налоговый агент, оплачивает за исполнителей по договорам ГПХ 2% от полученного дохода (минус пенсионные взносы и подоходный налог).
- Индивидуальные предприниматели.
- ИП ежемесячно оплачивает ВОСМС за себя в размере 5% от 1,4 МЗП (5950 на 2026 год).
- За сотрудников, по договорам ГПХ — как налоговый агент по аналогии с юридическими лицами.
- Самозанятые. Оплачивают за себя ежемесячно с дохода, не превышающего 300 МРП в месяц 4% отчислений, в составе которых 1% относится на ВОСМС.
- Государство. На данный момент существует 15 льготных категорий граждан, за которых отчисления в фонд медицинского страхования производит государство. Не будем приводить здесь полный список, его можно найти на любом официальном государственном сервисе.
- Самостоятельные плательщики. В эту категорию отнесем граждан, статус которых не определен: они не являются наемными сотрудниками, самозанятыми, льготниками, ИП, не стоят на учете в качестве безработных. Важно: в этом случае, чтобы гражданин имел право на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо:
- оплатить ОСМС за предыдущие 12 месяцев
- оплатить ОСМС на будущие 12 месяцев (на год вперед)
- При этом в случае неуплаты ОСМС можно получить медицинскую помощь по прошествии не более 3-х месяцев с момента прекращения уплаты отчислений (к примеру, в случае увольнения). Лица, за которых ОСМС оплачивались непрерывно в течение 5-ти лет, в случае неуплаты ОСМС сохраняют право на получение медицинской помощи на срок не более 6-ти месяцев с момента прекращения уплаты отчислений. При этом, указанные лица не освобождаются от уплаты взносов в фонд за неуплаченный период (то есть, при наступлении официальной финансовой возможности задолженность придется погасить).
- Нерезиденты. Иностранцы и лица без гражданства, имеющие ВНЖ (вид на жительство), становятся участниками системы при условии ежемесячных отчислений ОСМС, наравне с гражданами Казахстана. Также иностранец может оформить ВМС (временное медицинское страхование), и получать медицинскую помощь по условиям договора ВМС.
Как быть, если не застрахован в системе ОСМС, и нет возможности оплатить взносы за 12 месяцев? На ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи) могут рассчитывать следующие категории лиц:
- граждане РК и иностранцы, имеющие вид на жительство.
- иностранцы, временно пребывающие в РК, независимо от страны гражданства, у которых выявлено заболевание, представляющее опасность для окружающих.
- временно пребывающие иностранцы, граждане стран, с которыми заключены международные соглашения, ратифицированные РК.
- лица без определенного места жительства.
Что входит в ГОБМП:
- скорая и экстренная медицинская помощь;
- динамическое наблюдение пациентов с хроническими и социально значимыми заболеваниями;
- медпомощь в дневном, круглосуточном и стационаре на дому при хронических и социально значимых заболеваниях;
- паллиативная медпомощь, донорство.
ИТАК, разобравшись со структурой ОСМС, разберем несколько ВАЖНЫХ и ЧАСТЫХ ВОПРОСОВ:
1. Как прикрепиться к поликлинике по ОСМС?
Сделать это можно двумя способами — либо через электронные сервисы (egov.kz, damumed.kz), либо обратиться в выбранную клинику лично.
2. Можно ли прикрепиться к поликлинике не по месту жительства?
Обычно прикрепление происходит на основании прописки либо временной регистрации, а также фактического места проживания. Однако, если вы хотите сменить поликлинику не по причине смены места жительства, а по личному желанию, то прикрепиться можно только один раз в год (с 1 сентября по 1 ноября) на период кампании по свободному прикреплению, но не чаще 1 раза в год.
3. Можно ли получить услуги по ОСМС в частных клиниках?
Медицинскую помощь в рамках ОСМС можно получить в тех медицинских организациях, которые имеют договор с фондом социального медицинского страхования вне зависимости от формы собственности. Перечень размещен на официальном интернет ресурсе www.fms.kz.
4. Как быть, если в поликлинике отказывают в предоставлении бесплатной медицинской помощи в рамках ОСМС?
При заключении договора с Фондом медицинская организация вступает в обязательство иметь необходимые материальные и трудовые ресурсы. Оплата за стационарное лечение застрахованного Фондом возмещается в полном объеме. Пациент не должен приобретать лекарства за свой счет (должны обеспечить аналог). Если вы все же столкнулись с необходимостью полностью или частично оплатить услуги или лекарства, на которые имеете бесплатное право, необходимо:
- обратиться к руководству клиники за объяснениями и разрешением ситуации
- обратиться в Фонд социального медицинского страхования лично или с жалобой через сервис eotinish.kz.
5. Где проверить список полученных медицинских услуг?
В приложении damumed.kz в разделе «мои данные»/«медицинские данные» можно проверить, когда и какие услуги вам предоставлялись по ОСМС. Нередки случаи, когда пациент обнаруживает список услуг, которыми не пользовался. Государственные органы объясняют данный казус сбоем в технической части программы. Без паники! При обнаружении данного факта можно обратиться за разъяснениями в Фонд, либо посредством обращения через сервис eotinish.kz для уточнения информации.
6. Можно ли вообще не платить ОСМС и наблюдаться только в частных клиниках?
Теоретически, можно, однако не стоит забывать, что в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» уплата взносов в системе обязательного социального медицинского страхования является обязательным для всех граждан.
7. Можно ли не платить ОСМС из двух и более источников дохода?
Если вы трудоустроены в нескольких местах, либо одновременно с наймом являетесь ИП, то должны понимать, что обязанность по уплате ОСМС существует в каждой из компаний и закреплена законодательно. Однако, если со всех мест работы доход для расчета ОСМС превышает установленный предел в 10 МЗП (850 000 тенге в 2026 году), то уплаченные сверх лимита ОСМС будут возвращаться обратно на счет плательщика. Следовательно, в рамках дохода в 10 МЗП отчисления должны производиться с каждого из мест работы. Если ваш совокупный доход превышает, можно на сновании справки о доходах на одном из мест работы ОСМС не платить. То есть, если у работника по одному месту работы оплатили ОСМС, то у второго работодателя сумма ОСМС будет исчисляться как сумма ОСМС с максимального предела минус ОСМС, уплаченные первым работодателем.
8. Конкретно какие медицинские услуги предоставляются в рамках ОСМС?
- консультативно-диагностическая помощь
- стационарная медицинская помощь
- стационарозамещающая медицинская помощь
- оказание высокотехнологичных медицинских услуг
- восстановительное лечение и реабилитация
- обеспечение лекарственными средствами сверх ГОБМП
